Tratamiento

El objetivo del rescate o eliminación de la sustancia tóxica está dirigido a dos aspectos fundamentales:

  • Disminuir o evitar la absorción por medio de las medidas de descontaminación.
  • Aumentar la eliminación de la sustancia tóxica absorbida

En casos Agudos de intoxicación (lo que no aplicaría en este caso porque el paciente ya lleva 2 semanas intoxicado cuando consulta):

 

1.       Descontaminar al paciente

Descontaminación: Va a depender de la vía de penetración, tiempo transcurrido desde el momento de la exposición, tipo de formulación, etc.

Quien la realice debe tomar todas las medidas para evitar su propia contaminación.

  • Vía inhalatoria

·         Retirar al individuo del sitio de exposición y trasladarlo a un lugar ventilado.

·         Administrar oxígeno.

  • Vía cutánea

·         Quitar la ropa, lavar el cabello y la piel contaminada con abundante agua y jabón, haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas. Utilizar guantes impermeables y evitar friccionar con violencia. Debe evitarse la manipulación de ropas y otros objetos contaminados sin tomar las debidas precauciones.

·         En caso de contacto ocular, irrigar con abundante agua o solución salina isotónica a baja presión durante 15 minutos o más.

  • Vía digestiva

·         Si el paciente está consciente administrar carbón activado a las siguientes dosis:

·         Adultos: 1 g/kg de peso corporal diluidos en 300 ml de agua.

·         Niños: 0.5 g/kg de peso corporal diluidos en 100 ml de agua.

 

 2. Inducir vomito o realizar lavado gastrico según sea la formulacion del producto y tiempo posteriormente se aplica carbón activado
 

En los casos de alteración del estado de conciencia debe protegerse adecuadamente la vía aérea mediante la entubación endotraqueal antes de realizar la maniobra de lavado gástrico. De la aplicación adecuada de la técnica del lavado gástrico depende el éxito de esta maniobra.

La máxima utilidad del lavado gástrico es en las primeras cuatro horas luego de la ingesta.

Colocar sonda nasogástrica y aspirar el contenido gástrico. Posteriormente realizar el lavado con solución salina isotónica, con solución de bicarbonato de sodio al 5 % o agua corriente limpia con una cantidad de líquidos no menor de 5 L en el adulto hasta que el líquido salga claro y sin olor a tóxico. En los niños la cantidad de líquido a utilizar va a depender de la edad. Se recomienda administrar en cada irrigación la cantidad de 200 300 ml en el adulto y 15 ml/kg en el niño.

Cuando el tóxico ingerido contiene como vehículo un hidrocarburo derivado del petróleo, como por ejemplo kerosene, se deben extremar las medidas de protección de la vía respiratoria antes de realizar las maniobras de rescate digestivo, por el riesgo de producir neumonitis química por aspiración.

Concluido el lavado gástrico se debe administrar una dosis de carbón activado que puede repetirse cada cuatro horas de ser necesario a 0.5 g/kg de peso corporal en adultos y en los niños a 0.25 g/kg de peso corporal.

Cuando se administra carbón activado, este debe ir asociado al uso de catárticos (si el paciente no presenta diarrea). Las dosis de los catárticos más conocidos son:

 

Sulfato de magnesio o de sodio (tener precaución con los pacientes que presentan alteración de la función renal o cardíaca):

Adultos y mayores de 12 años: 20 30 g.

Menores de 12 años: 250 mg/kg de peso corporal.

Sorbitol

Adultos y mayores de 12 años: 1 g/kg de peso corporal.

Menores de 12 años: 0.5 g/kg de peso corporal.

Manitol

3 - 4 ml/kg de peso corporal.

Cuando no se disponga de carbón activado ni se cuente con los medios adecuados para realizar lavado gástrico y si el paciente está consciente, se puede recurrir a la inducción del vómito, el cual puede realizarse por medio de maniobras mecánicas o administrando jarabe de Ipecacuana(8)(9)

 

En el caso de nuestro paciente por ser una reacción de neurotoxicidad retardada se podrán realizar como medidas terapéuticas las siguientes medidas:

 

3.       Se realiza catarsis. En casos graves repetir cada 6 horas.
 
4.       Administrar Sulfato de Atropina a dosis de 1-2 mg IM o IV lenta cada 15 minutos, hasta atropinización. No se aplique a pacientes cianóticos.

Al definir una conducta terapéutica utilizando atropina, es necesario tomar en consideración que el objetivo de la terapia es antagonizar los efectos producidos por la excesiva concentración de la acetilcolina. La atropina no reactiva la colinesterasa ni acelera la eliminación de los organofosforados, sino que controla las manifestaciones muscarínicas, no así las nicotínicas.

Nunca debe atropinizarse a un paciente cianótico. Antes de administrar atropina, debe suministrarse adecuada oxigenación tisular para minimizar el riesgo de fibrilación ventricular.

Administrar atropina muy lentamente por la vía intravenosa.

Dosis:

Adultos: 1 - 5 mg /dosis

Niños: 0.01 - 0.05 mg/kg de peso corporal

La dosis debe aplicarse cada 5 a 10 minutos hasta obtener la atropinización (rubor facial, sequedad de las mucosas, taquicardia, midriasis).

Lograda la atropinización, debe mantenerse el tiempo necesario hasta obtener la mejoría clínica. La atropina no debe suspenderse bruscamente para evitar el fenómeno de rebote (reintoxicación). La dosis se va disminuyendo al tiempo que se vigila que no aparezcan nuevamente manifestaciones clínicas de intoxicación, en cuyo caso debe reiniciarse la dosis previa de atropina.

El delirio, la agitación psicomotriz y las arritmias cardíacas son los principales signos de toxicidad atropínica; al aparecer éstos, debe suspenderse la administración del fármaco.

 

5.       Administrar Toxogonin o Pralidoxina (oximas) a dosis de 250 mg IV, aplicar diluida y lentamente, en intoxicaciones graves aplicar 1 g diluido en 250 mL de solución fisiológica administrada en 30-60 min. Repetir en caso necesario a las 3 y 12 horas posteriores.

 

Cuando se utilizan oximas en el tratamiento, se debe recordar que se indican solamente en intoxicación por organofosforados, ya que ellas actúan reactivando la enzima acetilcolinesterasa al liberarla de la molécula del plaguicida. Se contrarresta así las manifestaciones nicotínicas y de sistema nervioso central. Deben utilizarse en las primeras 24 a 36 horas del inicio de la intoxicación.

Las oximas más utilizadas son la pralidoxima y la obidoxima, conocidas con los siguientes nombres:

ProtopamR o 2 PAMR : Cloruro de pralidoxima

ContrathionR  : Mesilato de pralidoxima

ToxogoninR  : Cloruro de obidoxima

La pralidoxima debe administrarse de acuerdo con el siguiente esquema:

Dosis inicial:

·         Adultos y niños mayores de 12 años: 1 - 2 g diluidos en 100 - 200 ml de suero glucosado al 5% ó solución salina isotónica. Pasar a no más de 0.2 gramos por minuto (10 20 ml/min.).

·         Niños menores de 12 años: 20 - 40 mg/kg. de peso corporal, diluido en solución a razón de 10 ml/kg de peso corporal. Debe inyectarse muy lentamente.

Continuar con una infusión de mantenimiento de una solución al 1% (1g en 100 ml de solución salina isotónica). Administrar a la dosis de 200 - 500 mg/hora en adultos y 5 - 10 mg/kg/hora en niños.

Si no es posible administrar el medicamento por vía intravenosa puede hacerse mediante inyección intramuscular profunda.

Por el riesgo de una crisis hipertensiva o una falla respiratoria, debe vigilarse la presión arterial y el patrón respiratorio. Si esto ocurriera, es necesario suspender inmediatamente la administración del fármaco.

La dosis de obidoxima es:

·         Adultos: 250 mg/dosis. Puede repetirse a las 2 y 4 horas de la primera dosis.

·         Niños : 4 - 8 mg/kg de peso corporal, dosis única.

El empleo de oximas puede reducir la cantidad de atropina requerida en las intoxicaciones.

 

Cuando se trata de una intoxicación por plaguicidas las medidas de soporte juegan un rol muy importante, es por eso que algunas de las primeras indicaciones son:

Vigile las vías respiratorias

·         Garantice permeabilidad de las vías respiratorias, retire cuerpos extraños, restos de vómito y aspire secreciones.

·         Si el paciente está inconsciente, colóquelo en posición de decúbito lateral izquierdo.

·         Vigilar la respiración, si ésta se encuentra deprimida debe administrarse oxígeno húmedo a un flujo de 4 - 6 L /min., o aplicar ventilación pulmonar asistida.

·         En falla respiratoria severa, debe mantenerse la ventilación mecánica pulmonar durante el tiempo necesario. La mejoría clínica y la concentración de los gases arteriales son parámetros útiles para determinar cuándo retirar el ventilador.

 

Vigile la función cardiopulmonar

·         En los casos en que se presente depresión cardiorrespiratoria deben realizarse las maniobras de resucitación, monitoreo de funciones vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria).

·         Canalice vena para administrar líquidos (solución salina isotónica, suero glucosado etc.), evitar el desequilibrio hidroelectrolítico y administrar medicamentos, tales como el diazepam para tratar las convulsiones.